|
|
| 常去的分店/分公司:
|
|
| 姓名:
|
〈請務必留下真實姓名，以便參加活動得獎時，才能領取掛號信件；倘因資料有誤，以致無法送達，視同自動放棄權益。〉
*:不可空白
|
| 性別:
|
|
| 出生日期:
|
日曆
*:不可空白
日期格式不符
|
| 電話:
|
|
| 傳真:
|
|
| 地址:
|
〈最後一欄非必填，但參加活動獲得獎品時，沒有詳細地址是無法收到的哦！〉
|
| 行動電話:
|
例如：0910123456
|
| email:
|
〈請務必留下正確的e-mail帳號，確保能收到促銷活動及優惠訊息〉
請輸入正確格式的Email
*:不可空白
|
| 婚姻:
|
|
| 結婚紀念日:
|
日曆
日期格式不符
|
| 學歷:
|
|
| 職務:
|
|
| 收入:
|
|
| 帳號(有大小寫之分):
|
〈請使用英文字母或阿拉伯數字，建議4 -8個字母以上〉
*:不可空白
|
| 密碼(有大小寫之分):
|
*:不可空白
|
| 是否收電子報:
|
|
|
|